SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tirza Glady Rengkung

Asal institusi : Universitas Tadulako
NIM : N11116102
Nomor peserta : 00102811901N11116102
Alamat asal : jl. UNTAD 1, PERUM BTN BUMI ROVIGA, B.09. No.02. Kota Palu. Provinsi
Sulawesi Tengah
Tempat ujian : CBT Center FK Universitas Tadulako. Kota Palu
menyatakan bahwa benar pada tanggal 1 Agustus 2020 telah berada pada kota tempat ujian dan
akan tetap berada di kota tsb hingga saya selesai mengikuti UKMPPD periode Agustus 2020.

Sebagai buktinya, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada
tanggal 1 Agustus 2020.

Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical
distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS) selama
berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sebagai salah satu persyaratan
mengikuti UKMPPD periode Agustus 2020. Jika di kemudian hari ditemukan bukti-bukti yang tidak
sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menanggung seluruh konsekuensinya dan tidak
membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Palu, 1 Agustus 2020

Nama lengkap
No. peserta: 00102811901N11116102
Lampiran