SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Hajar Tuanaya

Asal institusi : Universitas Cenderawasih
NIM : 20170811018050
Nomor peserta: 210209100101800646
Alamat asal : Jl. PROF SOEGARDA UNCEN ABEPURA – PROVINSI PAPUA
Tempat ujian : UPT Komputer (PUSKOM )Universitas Cenderawasih kota Jayapura
Menyatakan bahwa benar saya telah berada pada kota tempat ujian dan akan tetap berada di
kota tersebut hingga saya selesai mengikuti UKMPPD periode FEBRUARI 2021.

Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah Jl. PROF SOEGARDA UNCEN
ABEPURA – PROVINSI PAPUA
Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical
distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS)
selama berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sebagai salah satu
persyaratan mengikuti UKMPPD periode FEBRUARI 2021. Jika di kemudian hari ditemukan
bukti-bukti yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menanggung seluruh
konsekuensinya dan tidak membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Jayapura, 19 FEBRUARI 2021

SITI HAJAR TUANAYA

No Peserta: 20170811018050