Surat Pernyataan Peserta

Sehubungan dengan situasi Pandemi Covid-19 dan pelaksanaan Try Out Uji Kompetensi
Apoteker Indonesia (UKAI) ke XIV pada tanggal 12-13 Juni 2021, maka saya yang
bertandatangan dibawah ini:

Nama Peserta : Winda Apriliyani

Institusi asal : UHAMKA
Nomor Peserta : 114511501205
Lokasi Ujian : Universitas Binawan
Tanggal Ujian : 12 Juni 2021
Sesi :2

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mengikuti try out UKAI dengan sukarela dan tanpa paksaan.
2. Bersedia mengikuti seluruh protokol kesehatan sebelum, selama, dan sesudah try out
UKAI, sebagai bentuk tanggung jawab melindungi diri sediri dan lingkungan sekitar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,31 Mei 2021

Peserta Mengetahui

(Winda Apriliyani) (Edi Bogowonto)

Peserta Orangtua/ Wali/Suami/ Istri*)

Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat menyertakan
persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri*), maka;

Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti UKAI untuk
selanjutnya menjadi bagian dari pernyataan turut mengetahui dari orangtua/ wali/ suami/istri