Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanda tangan
di atas
Materai 10.000
Note : jika tidak ada ttd orang tua/wali jang lupa di beri tanda (√) pada kotak pernyataan