Surat Pernyataan Peserta UKAI CBT Periode XI

Sehubungan dengan situasi Pandemi Covid-19 dan pelaksanaan Uji Kompetensi

Apoteker Indonesia (UKAI) CBT ke XI pada tanggal 5-6 Februari 2022, maka saya yang
bertandatangan dibawah ini:

Nama Peserta : Retno Armila

Institusi asal : Universitas BTH Tasikmalaya
Nomor Peserta : 211508303689
Lokasi Ujian : Universitas BTH Tasikmaya
Tanggal Ujian : 5-6 Februari 2022
Sesi :1

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mengikuti UKAI dengan sukarela dan tanpa paksaan.

2. Bersedia mengikuti seluruh protokol kesehatan sebelum, selama, dan sesudah
UKAI, sebagai bentuk tanggungjawab melindungi diri sediri dan lingkungan
sekitar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 27 januari 2022

Peserta Mengetahui

Tanda tangan
di atas
Materai 10.000

Retno Armila Saeful Anam

Orangtua/ Wali/Suami/ Istri*)

*Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat

menyertakan persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri*), maka;
 Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti
UKAI untuk selanjutnya menjadi bagian dari pernyataan turut mengetahui dari
orangtua/ wali/ suami/istri

Note : jika tidak ada ttd orang tua/wali jang lupa di beri tanda (√) pada kotak pernyataan