SURAT PERNYATAAN PESERTA

UJIAN SUMATIF UKMPPAI METODE CBT XVI 10 MARET 2024

Sehubungan dengan pelaksanaan Ujian Sumatif Uji Kompetensi Mahasiswa Program Profesi
Apoteker Indonesia (UKMPPAI) Metode CBT XVI pada tanggal 10 Maret 2024, maka saya yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peserta : KHAIRUN NISA

Institusi asal : UNIVERSITAS TJUT NYAK DHIEN
Nomor Ujian : 314500504343

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya mengikuti UKMPPAI Metode CBT XVI - 10 Maret 2024 secara sukarela,
tanpa paksaan dari pihak manapun.
2. Bahwa saya bersedia mematuhi dan menerima semua ketentuan dan tata tertib yang
telah ditentukan oleh panitia, mulai dari pendaftaran hingga penetapan hasil ujian.
3. Bahwa data yang telah diisikan dalam form pendaftaran adalah benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 10 Februari 2024

Peserta Mengetahui

(KHAIRUN NISA) (AIYUB)

**)Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat menyertakan
*
persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri ), maka;
Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti UKMPPAI
CBT Periode XVI 10 Maret 2024, untuk selanjutnya menjadi bagian dari pernyataan turut
mengetahui dari orangtua/ wali/ suami/ istri*).

Note :
*= coret yang tidak diperlukan
** = jika tidak ada ttd orang tua/wali beri tanda (√) pada kotak pernyataan