FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) SEBAGAI VOLUNTEER

PRAKTIKUM FARMAKOKINETIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (L/P)

NPM :

Alamat :

Menyatatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*bapak kost/*ibu

kost/*wali dari :

Nama : (L/P) :

Umur/Tgl Lahir :

Melalui formulir ini, Anda diminta menjadi peserta/volunteer dalam praktikum dari awal
hingga akhir praktikum. Kegiatan tersebut adalah bagian dari rangkaian mata kuliah
berpraktikum, yaitu Farmakokinetik. Praktikum ini dilaksanakan oleh mahasiswa yang
namanya tertulis diatas. Dengan ini saya menyatakan SETUJU/MENOLAK sebagai
volunteer praktikum farmakokinetik dimana volunteer akan mengkonsumsi vitamin C,
kemudian dilakukan pengujian terhadap urine volunteer/peserta.

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
praktikum tersebut, dan kemungkinan pasca yang dapat terjadi setelah praktikum. Jika ada
hal dan pertanyaan lebih lanjut dapat menghubungi +62822-4944-9485 (Emy Oktavia M.
Clinc., Pharm., Apt) selaku Dosen Pengampu praktikum tersebut.
Bogor, 2022

Nama Volunteer, Wali,

Tanda tangan dan Nama Tanda tangan dan Nama

Tanggal (wajib diisi) : / / Tanggal (wajib diisi) : / /