SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN MENGIKUTI PRAKTIK KOMUNITAS SEMESTER V

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Prodi :
Fakultas : Ilmu Kesehatan UMPP
Nama Orang Tua / Wali Mahasiswa :
Alamat :
No Hp :

Dengan ini saya dan orang tua / wali saya menyatakan

menyetujui / tidak menyetujui *)
mengikuti rencana perkuliahan yang salah satunya adalah kegiatan Praktik Komunitas
Semester II di wilayah desa/kelurahan yang dilaksanakan bertepatan pada masa Pandemic
Covid 19, dan bersedia menanggung segala resikonya, serta tidak akan melakukan tuntutan
hukum di kemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

*) coret yang tidak dipilih

Pekalongan, ………………….

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,

Orang tua/wali
Materai Rp.
10.000

___________________________ __________________________
Nama Terang & Tanda tangan Nama Terang & tanda tangan