SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua :

Alamat :

Pekerjaan :

No. Hp :

Orang tua/suami/istri/keluarga dari mahasiswa/wi:

Nama :

NIM :

Prodi :

Semester :

Menyatakan bersedia/tidak bersedia member izin untuk mengikuti

kegiatan Praktik Kerja Lapangan (PKL) yang diselenggarakan
Poltekkes Kemenkes Kendari Jurusan Teknologi Laboratorium Medis.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, kami sudah mendapatkan

informasi tentang protokol dan manajemen resiko pembelajaran pada
era new normal, kami memahami segala resiko yang ditimbulkan
apabila tidak memenuhi protocol Covid-19 dalam kegiatan ini, serta
kami sudah memahami segala konsekuensi akademik terhadap
keputusan yang kami ambil.

......................,...................... 2021

Mengetahui dan Menyetujui

Orang Tua/Wali Mahasiswa/wi

Meterai 6000

.......................................................