FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA LATIHAN KEPEMIMPINAN DAN

MANAJEMEN MAHASISWA ISMKI WILAYAH 3

PAS FOTO
INSTITUSI : 3X4
Berwarna

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat, Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Alamat Sekarang

No. Telepon / HP

Email

ID LINE

Riwayat Alergi

Hobby

Motto Hidup

Riwayat Pendidikan :

#BUMI_ISMKI |Universitas Muhammadiyah

Purwokerto
No. INSTITUSI TAHUN

1.

2.

3.

4.

5.

Riwayat Organisasi :

No ORGANISASI JABATAN TAHUN

.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Pelatihan Yang Pernah Diikuti :

#BUMI_ISMKI |Universitas Muhammadiyah

Purwokerto
No Pelatihan Tahun
.

1.

2.

3.

4.

5.

........................,...........2016

( nama terang )

MOTIVATION LETTER
PESERTA LKMM ISMKI WILAYAH III 2016

#BUMI_ISMKI |Universitas Muhammadiyah

Purwokerto
1. Bagaimana anda mendeskripsikan diri anda ?
2. Deskripsikan secara sederhana dan menarik,
pandangan anda tentang ISMKI, wilayah III khususnya
(dapat berupa analogi, gambar, dan lain-lain)
3. Apa motivasi anda mengikuti Latihan Kepemimpinan
dan Manajemen Mahasiswa ISMKI Wilayah 3 2016 ?
4. Bagaimana Komitmen anda dalam mengikuti Latihan
Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa ISMKI
Wilayah 3 2016?
5. Hal – hal apa saja yang ingin anda raih bila menjadi
peserta Latihan Kepemimpinan dan Manajemen
Mahasiswa ISMKI Wilayah 3 2016?
6. Bagaimana kiat-kiat anda untuk menjadikan diri
sebagai peserta yang terbaik di Latihan Kepemimpinan
dan Manajemen Mahasiswa ISMKI Wilayah 3 2016?
7. Hal apa yang akan anda lakukan setelah lulus dari
Latihan Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa
ISMKI Wilayah 3 2016?
8. Hal apa yang akan anda lakukan untuk menjaga
silahturahmi dengan lulusan atau alumni Latihan
Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa ISMKI
Wilayah 3 2016?
9. Apa saran konstruksi anda untuk Latihan
Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa ISMKI
Wilayah 3 2016 ?
10. Apa harapan anda untuk ISMKI?

WAITING LIST
11. Sebarapa penting LKMM ini berguna untuk anda
dan institusi

#BUMI_ISMKI |Universitas Muhammadiyah

Purwokerto
 12. APA PANDANGAN ANDA TERHADAP ISMKI

13. MENURUT ANDA APA SAJA KRITERIA DARI SEORANG

PEMIMPIN ? JELASKAN !
14. APA TANGGAPAN ANDA APABILA LKMM WILAYAH III 2016
TIDAK SESUAI DENGAN HARPAN ANDA ? APAKAH AKAN
MEMENGARUHI CARA PANDANG ANDA TERHADAP ISMKI ?
15. MENURUT ANDA APAKAH ISMKI SUDAH MMENUHI
KEBUTUHAN ANDA SEBAGAI MAHASISWA FAKULTAS
KEDOKTERAN DI INDONESIA ?
16. BAGAIMANA MENIMBULKAN JIWA YANG KRITIS
TERHADAP MASALAH ?
17. Menurut kamu Kriteria mahasiswa seperti apa yang
cocok mengikuti LKMM wilayah III ?
18. Menurut kamu criteria apa yang harus ada pada peserta
terbaik dan teraktif dalam LKMM wil III ?
19. Hal apa yang akan anda lakukan setelah lulus
dari Latihan Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa
ISMKI Wilayah 3 2016 terhadap institusi kalian?

20. Menurut anda bagaimana seharusnya latihan

kepemimpinan yang ideal itu ? jelaskan !
21. 1 hal yang paling bisa memengaruhi sesorang yang
bisa mengahalangi anda menjadi seorang pemimpin ?
22. Tema yang digunakan dalam LKMM wil III ini adalah ART
“ ……. “ tolong jelaskan maksud dari masing masing kata
tersebut !

ESSAY
Buat lah minimal 5 peraturann yang wajib ada di LKMM wilayah III
yang wajib ditaati oleh semua delagasi ! jelaskan

#BUMI_ISMKI |Universitas Muhammadiyah

Purwokerto
 NOTA KESEPAKATAN

Tgl :

No :

Hal :

Dengan Hormat,

Dengan ini BEM/LEM/Hima/Senat ……………….., menyatakan bahwa :

1. Nama : Nomor Mahasiswa :

2. Nama : Nomor Mahasiswa :
3. Nama : Nomor Mahasiswa :
4. Nama : Nomor Mahasiswa :
5. Nama : Nomor Mahasiswa :
6. Nama : Nomor Mahasiswa :
7. Nama : Nomor Mahasiswa :

sebagai peserta untuk mengikuti Latihan Kepemimpinan dan Manajemen

Mahasiswa ISMKI Wilayah 3 2014 di Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Sultan Agung. BEM/LEM/HIMA/Senat bersedia memberdayakan potensi diri
peserta pasca Latihan Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa ISMKI
Wilayah 3 2014 baik dalam lingkungan kampus/institusi, maupun dalam
ISMKI.

Demikian Nota kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan

sadar dan tanpa paksaan.

Hormat saya,

Presiden /Ketua BEM/LEM/HIMA/Senat

FK…………………

Ttd

(Nama Terang)

Essay Pengetahuan tentang ISMKI minimal 350 kata dengan font Times
New Rowman 12, spasi 1,5, justify!

#BUMI_ISMKI |Universitas Muhammadiyah Purwokerto

Buatlah Essay mengenai bentuk pergerakan nyata mahasiswa kedokteran
Indonesia dalam menyikapi isu AFTA minimal 350 kata dengan font Times
New Rowman 12, spasi 1,5, justify!

#BUMI_ISMKI |Universitas Muhammadiyah Purwokerto

Buatlah Essay mengenai 5 pencapaian dan masalah terbesar dalam hidup
peserta minimal 350 kata dengan font Times New Rowman 12, spasi 1,5,
justify!

#BUMI_ISMKI |Universitas Muhammadiyah Purwokerto