SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Pekerjaan :
Program Studi :
Institusi Pendidikan :
No. HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Saya bersedia mengikuti peraturan yang berlaku dan telah mendapatkan persetujuan
dari orang tua/wali saya untuk melaksanakan Pendidikan/Praktik Kerja
Lapangan/Penelitian/Pengabdian Masyarakat di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Kabupaten Karanganyar dan tidak akan menuntut RSUD Kabupaten Karanganyar apabila
terpapar Covid-19.
Apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan kesalahan, maka saya bersedia
diambil tindakan sesuai dengan peraturan/hukum yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Karanganyar, ………………………… 2021

Mengetahui,
Orang tua/Wali Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN MENGIKUTI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Semester : …………………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………………
Nama Orang Tua/Wali Mahasiswa : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
No. HP : …………………………………………………………

Dengan ini saya dan orang tua/wali menyatakan

menyetujui/tidak menyetujui *)
mengikuti kegiatan perkuliahan salah satunya adalah kegiatan Praktik Klinik Keperawatan di
Rumah Sakit (RS) yang dilaksanakan bertepatan pada masa Pandemi Covid-19 dan bersedia
menanggung segala resiko serta tidak akan melakukan tuntutan hukum di kemudiaan hari.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

*) coret yang tidak dipilih

Surakarta, …………………………………
Mengetahui,
Orang tua/Wali Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000

Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan