Nama Mahasiswa :
NIM :
Program Studi :
Nama Orangtua :
Alamat :
Nomor HP/Telp. :
Bahwa saya selaku orangtua wali mahasiswa menyetujui putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan
Profesi yang diselenggarakan oleh pihak institusi dan mengikuti segala ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab.
Tuban,
Orangtua Mahasiswa
Meterai
Rp. 10.000,-
(.................................................)