SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama mahasiswa :
NIM :
Fakultas :
Prodi :
Tempat, tanggal lahir :
NIK :
Alamat sesuai KTP :

Alamat domisili / kost :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar tidak/sedang menerima beasiswa dari pihak
lainnya. Apabila di kemudian hari terdapat berkas yang tidak sesuai, saya siap menerima sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.

................ , .......................
Mahasiswa,

(Nama lengkap)
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama mahasiswa :
ID pendaftaran :
Fakultas :
Prodi :
Tempat, tanggal lahir :
NIK :
Alamat sesuai KTP :

Alamat domisili / kost :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup untuk membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT)
sesuai yang telah ditetapkan. Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari
pihak manapun.

................ , .......................
Mahasiswa, Orang tua/wali mahasiswa,

Materai
Rp. 10.000,-

(Nama lengkap) (Nama lengkap)