SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Prodi :

No. Telp :

Yang mengetahui Wali Mahasiswa :

Nama :

No. Telp :

Alamat :

Dengan ini saya bersedia hadir pada serangkaian kegiatan UPGRADING 2023 secara online
maupun offline dan bersedia mematuhi peraturan yang telah disepakati. Saya menerima
punishment dan risiko yang ada dan akan ditampung oleh diri sendiri.

Demikian surat ini saya buat dan sepakati dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

... , … September 2023

MATERAI 10000

(TTD Orang Tua) (Nama Lengkap Mahasiswa)

 SURAT RIWAYAT PENYAKIT

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Prodi :

Alamat Lengkap :

No. Hp Ortu :

Riwayat Penyakit /Alergi :

Surat ini dibuat sebagai syarat untuk mengikuti serangkaian kegiatan Mahasiswa Baru
Angkatan 2023. Dengan ini saya mengisi riwayat penyakit ini dengan sebenar-benarnya.

... , … September 2023

Mengetahui,

(Nama Lengkap Mahasiswa/i)

NB: Jika memiliki asset kesehatan seperti BPJS, asuransi dan lainnya dibawa saat kegiatan