SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
Nomor Telepon :

adalah orang tua dari peserta :

Nama :
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :
Jurusan/Prodi :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan persetujuan kepada anak saya untuk
mengikuti Kegiatan Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru (PKKMB) Tahun
Akademik 2023/2024

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya tekanan dan
paksaan dari pihak manapun.

……….,………………………
Yang membuat pernyataan,

ditandatangani ( ..... )