SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
Nomor Telepon :

adalah orang tua dari peserta :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan persetujuan kepada anak saya untuk
mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Sekolah Kedinasan
POLTEKIP/POLTEKIM*) Tahun Anggaran 2022.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya tekanan dan
paksaan dari pihak manapun.

……….,………………………
Yang membuat pernyataan,

ditandatangani
(……………………………)

*)
Coret yang tidak perlu