SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama :

Alamat :

NO HP :

Sebagai Bapak/ Ibu dari anak :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Kelas :
Menyatakan ( menyetujui / tidak menyetujui * ) putra/i saya untuk di VAKSIN COVID 19 yang
diprogramkan oleh Pemerintah Kabupaten Banjar melalui Dinas Pendidikan Kabupaten Banjar
dan Kemenag Kabupaten Banjar

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Banjar, Januari 2022

Orang Tua / Wali

..........................................