SURAT IZIN ORANG TUA ATAU WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No. Hp :

Selaku orang tua atau wali dari:

Nama :
Alamat :
Kelas :
No. Hp :

Dengan ini saya *Mengijinkan/Tidak Mengizinkan, anak saya untuk megikuti

Pelantikan Penegak ke Penegak Bentara di Gugus Depan Raden Ira – Raden Diva
05.001 – 05.002 Berpangkalan di SMA NEGERI 1 BUNUT HULU

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya. Dalam keadaan
sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

..................., ..... Desember 2022

Mengetahui,
Orang Tua/Wali

(............................................................)