SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini orang tua / wali :

Nama :
Tempat / tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Adalah benar orang tua / wali dari
Nama :
Tempat / tgl lahir :
Alamat :
Kontingen :

Dengan ini menyetujui dan mengizinkan kepada putra / putri kami untuk mengikuti
kegiatan kejuaraan Pandalungan Cup 1 yang diselenggarakan UKM Pencak Silat Pagar Nusa
Universitas Jember” sebagai peserta.
Jika nanti terjadi sesuatu hal yang tidak di inginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya
tidak akan menuntut kepada pihak penyelenggara dan kami selesaikan secara kekeluargaan.
Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

..................., .................................. 2023

Yang diberi izin Yang memberi izin

(........................................) (........................................)