SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI

AKTIVITI SUKAN DAN KOKURIKULUM

Saya : ....................................................................................................................
No. KP/ Sijil Lahir : ...........................................................................................................
Beralamat : ....................................................................................................................
......................................................................................................
No. Telefon : .................................................
Mengaku adalah waris kepada murid sebagaimana berikut :

Nama Murid : AHMAD HARRAZ BIN MOHD HIZUAN

Tahun/ Tingkatan : TAHUN 1
No. KP / Surat Lahir : 160201011041
Sekolah : SK SERI MEDAN, BATU PAHAT, JOHOR

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis kepada anak/ jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program : KEJOHANAN RAGBI “MBPJ-COBRA 10s MINI 2023”

Tarikh : 9 DISEMBER 2023 (SABTU)
Tempat : PADANG ASTAKA PETALING JAYA, SELANGOR
Anjuran & Kelolaan : KELAB RAGBI COBRA

2. Saya faham dan bertanggungjawab atas segala risiko keselamatan yang dihadapi semasa anak di bawah
jagaan saya menyertai program ini. Oleh yang demikian, saya tidak akan mengambil sebarang tindakan kepada
pihak penganjur sekiranya terdapat kecederaan yang berlaku ke atas anak/jagaan saya.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/ jagaan saya ADA/TIDAK ADA* mengidap penyakit
kronik/ berjangkit. Nyatakan (Jika ada) :
...........................................................................................................
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/ Penjaga : ..................................................................... ..

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................

DISAHKAN OLEH PENGETUA/ GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ...............................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................