LAMPIRAN F1

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya Shafawati binti Shaparuddin

:
........................................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan 820926-14-6008
:
........................................................................................................................................................
Beralamat No 15,Laluan Pengkalan Indah 7a,Bandar Pengkalan Indah,Ipoh,Perak,31650
:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
No. Telefon 012-586-2050
: ...................................
mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Pelajar : Muhammad Razin Shah bin Mohamad Rosdi
Tingkatan : 4 Al-Jazari
No. Kad Pengenalan : 071027-08-0855
Sekolah : MRSM TRANSKRIAN

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program : KEM KECEMERLANGAN SAHSIAH PERINGKAT MAKTAB 2023
Tarikh : 23/06/2023
Tempat : PUSAT KECEMERLANGAN MARA (PUSKEP)
Anjuran : ....................................................................................................................................

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru /
Pegawai / Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan /
perkhemahan atau perjalanan / semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urus
Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Dengan ini juga, saya memberi pengakuan
bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak MRSM /
MARA ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan,
kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak / jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.
Saya juga mengaku bahawa anak saya ADA / TIDAK ADA* mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya
sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak / jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan (Jika ada) :
.................................................................................................................................................................................................
(*Potong mana yang tidak berkenaan)

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga : ....................................................................................................................................

Nama : Shafawati binti Shaparuddin
....................................................................................................................................
Tarikh : 22 Jun 2023
....................................................................................................................................

DISAHKAN OLEH PENGETUA / TIMBALAN PENGETUA

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan : .................................................................. Cop Rasmi :

Nama : ..................................................................
No. Kad Pengenalan : ..................................................................
Tarikh : ..................................................................
KEMBALI KE MENU AKTIVITI LUAR