KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI

Saya............................................................................ No.Kad Pengenalan...............................................................

Beralamat di..............................................................................................................................................................

No.telefon:....................................mengaku saya adalah waris kepada murid bernama di bawah:-

Nama
Murid :.............................................................................................................................................................

Tahun :........................................................ No.Kad pengenalan/My

Kid :...............................................................

Sekolah :....................................................................................................................................................................

Saya dengan ini memberi kebenaran anak / jagaan saya unmtuk menyertai:-

Nama Program : KEJOHANAN OLAHRAGA MSS SK PELADOK KALI KE-23 BAGI TAHUN
2022

Tarikh : 18 -20 OKTOBER 2022

Masa dan Tempat : 7:30 PAGI – 4:30 PETANG ( Padang SK.PELADOK, Kota Belud)

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Guru/Pegawai/Urusetia yang telah ditugaskan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Guru/Pegawai/Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .

3. Saya dengan ini mengakui bahawa murid di atas ADA/TIDAK ADA mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nayatakan (jika ada )................................................................... * potong yang berkenaan

Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga/Waris.....................................................Tarikh :...........................................

Pengakuan SAKSI ( PIHAK SEKOLAH )

Saya dengan ini memperakukan sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan SaksI :......................................................................................................................................

Nama : ......................................................................................................................................

No.Kad pengenalan :......................................................................................................................................

Catatan : Hendaklah diisi dalam 2 salinan. 1 salinan disimpan oleh ibu bapa / penjaga , 1 salinan dibawa bersama
peserta untuk tujuan pendaftaran