SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

MAKLUMAT MURID

Nama : _____________________________________ Tarikh Lahir : _________________

No. Sijil Lahir / Kad Pengenalan : __________________ No.Daftar Sekolah : ____________

Kelas : _____________ Nama Sekolah : ______________________________________

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

Nama : ____________________________________ No. K/P : ____________________

Alamat Rumah : _____________________________________________________________

No.Telefon Rumah : _____________________ No.Telefon Bimbit : __________________

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Program : KAYUHAN PERTIWI (BERBASIKAL)

Tarikh : 19/8/2020
Tempat /Lokasi : KG.PANTAI EMAS

Saya Ibu bapa / penjaga kepada pelajar tersebut di atas dengan ini mengesahkan butiran yang
diberikan adalah benar dan saya juga membenarkan anak / anak jagaan saya menyertai aktiviti
tersebut.Saya sedar bahawa pihak pengelola akan mengambil langkah-langkah keselamatan
sepanjang program ini dijalankan.

Sehubungan dengan itu, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau
mahkamah terhadap pihak berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian yang
tidak diingini berlaku tanpa disengajakan terhadap anak- anak jagaan saya semasa dalam perjalanan
pergi balik atau sewaktu mengikuti program.

Saya juga dengan sepenuh hati membenarkan pihak berkenaan memberikan rawatan perubatan
kepada anak-anak jagaan saya sekiranya perlu.

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga , Disahkan oleh pihak sekolah :

………………………………………………….. T/Tangan :
Nama Penuh ( Huruf Besar ) Nama :
Jawatan :
…………………………………………………. Tarikh :
Tarikh : …………………………………