UTHM.

PA/PPA2

BORANG PERAKUAN PELEPASAN TANGGUNGAN

INDEMNITY FORM
i)

PELAJAR / STUDENT
Saya
No. Kad Pengenalan/MyKad : dengan ini mengaku dengan penuh
kesedaran bahawa saya akan menjaga diri saya dengan baik semasa mengikuti semua program yang diluluskan
oleh UTHM. Saya juga mengakui dengan penuh kesedaran saya atau sesiapa juga yang berkepentingan terhadap
saya tidak berhak menuntut sebarang ganti rugi atau pampasan daripada pihak UTHM.
ATAU/OR
I,
Identity Card/MyKad No.: do hereby declare with complete awareness that I will look
after myself well while attending all programmes approved by UTHM. I also declare with complete awareness that I, or anyone else
who has a personal interest in me, have no right to make a claim for any damages or compensation from UTHM.
Tandatangan pelajar / Signature of student : ..............................................................................................

ii)

Nombor Matrik / Matriculation No

: ..............................................................................................

Program / Programme

: ..............................................................................................

Tarikh / Date

: ..............................................................................................

BAPA / IBU / PENJAGA / PARENT / GUARDIAN

Saya ................................................................................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan/MyKad : ............................................................................................................... bapa/ibu/penjaga
kepada ...........................................................................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan/MyKad : dengan ini mengaku dengan penuh
kesedaran bahawa anak jagaan saya akan menjaga dirinya sendiri dengan baik sepanjang mengikuti semua
program yang diluluskan oleh UTHM. Saya juga mengaku bahawa saya atau sesiapa juga yang berkepentingan
terhadap anak jagaan saya tersebut tidak berhak menuntut sebarang ganti rugi atau pampasan daripada pihak
UTHM.
ATAU/OR
I,
Identity Card/MyKad No.: .. the father/mother/guardian
to
Identity Card/MyKad No.: do hereby declare with complete awareness that the child
under my care will look after himself/herself well while attending all programmes approved by UTHM. I also declare that I, or
anyone else who has a personal interest in the child under my care, has no right to make a claim for any damages or compensation
from UTHM.

Tandatangan bapa/ibu/penjaga / Signature of father/mother/guardian

Tarikh / Date : ..