SURAT AKUAN SUMPAH

Saya No. K/P: dan

dilahirkan pada .............................................................................................yang beralamat di

dengan

sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:(1) Sijil keputusan peperiksaan ................................................. yang saya duduki pada tahun
........................................... di ................................................................ (nombor pusat
peperiksaan.....................................) nombor angka giliran ...........................telah hilang dalam
simpanan saya.
(2) Tujuan saya membuat Surat Akuan Sumpah ini ialah untuk memohon salinan asal sijil
...
(3) Saya juga mengaku bahawa segala maklumat mengenai diri saya seperti nama, alamat,
tandatangan dan segala hal yang berkaitan dengan diri saya adalah benar belaka. Dan saya
membuat Surat Akuan Sumpah ini dengan kepercayaan bahawa apa- apa yang tersebut di
dalamnya adalah benar serta menurut Akta AkuanBerkanun 1960.

Diperbuat dengan sebenarnya dan

diakui oleh yang tersebut namanya

di atas iaitu ............

.................

di ................... dalam negeri........................

.............................................

pada haribulan tahun..

Di hadapan saya
PesuruhjayaSumpah/Majistret/
Hakim Mahkamah Sesyen