PERSATUAN PENDUDUK PALMA C, BANDAR SERI BOTANI, IPOH, PERAK

(PPM-017-08-04072019)
NO.72 JALAN PALMA C/3, SERI PALMA, BANDAR SERI BOTANI
31350 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN
Tel: 012-2712012 (Setiausaha), 0134406125 (Pengerusi), 011-51306674 (Bendahari)
Email: pppalmacbsbipoh@gmail.com
Facebook: Persatuan Penduduk Palma C Ipoh

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN

Nama : …………………………………………………………………………………………… Jantina (L/P) : ………….

No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………. Tarikh Lahir : …………………………..

Bangsa : …………………………………………………………………………….. No. Rumah : …………………………

Tel Bimbit: …………………… Tel Pejabat: …………………… Email :……………………………………………….

Bilangan Isi Rumah/Tanggungan : …………………. Pekerjaan : ……………………………………………….

Nama dan Alamat Majikan : ……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

AKAUN PERMOHONAN

Bahawasanya saya mengaku segala keterangan yang diberikan adalah benar dan akan
mematuhi semua syarat dan peraturan persatuan. Bersama ini saya sertakan yuran
pendaftaran sebanyak RM 10.00 dan yuran tahunan sebanyak RM 5.00.

Tarikh : ………………………………… Tandatangan : ……………………………………………

UNTUK KEGUNAAN PERSATUAN

Permohonan ini diterima pada ………………………………. dan diluluskan/ tidak diluluskan.

6yj,
No. Keahlian : ………………………………….

Disahkan oleh: Diluluskan oleh:

………………………………….. …………………………………
Setiausaha Pengerusi
Harman bin Alibiah Mohd Rijal Saffuan bin Abdul Jamal