PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

JL.Ruhui Rahayu I NO.8 Kel. Sepinggan Baru Kec. Balikpapan Selatan Telp.(0542)4651769 Fax. 4651769
Laman : dlh@balikpapan.go.id Web : www.dlh.balikpapan.go.id
BALIKPAPAN
KODE POS : 76115

SURAT PENGANTAR PEMAKAMAN JENAZAH

Nomor : ………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………

1. PEMOHON/ PELAPOR :

NAMA : …………………………………………………………………………..
ALAMAT : ………………………………………………………………………......
NOMOR TELEPHONE/ WA : …………………………………………………………………………..
E_MAIL : …………………………………………………………………………..

2. KETERANGAN JENAZAH :

NAMA JENAZAH : ……………………………….. BIN/ BINTI …………………………..

ALAMAT TERAKHIR : …………………………………………………………………………..

NIK/ NO. KARTU KELUARGA : …………………………………………………………………………..

AGAMA : …………………………………………………………………………..

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………………..

HARI/ TANGGAL MENINGGAL : …………………………………………………………………………..

NAMA TPU YANG DITUJU : …………………………………………………………………………..

TPU / PERMAKAMAN : …………………………………………………………………………..

KELURAHAN : …………………………………………………………………………..

KECAMATAN : …………………………………………………………………………..

KABUPATEN/ KOTA : …………………………………………………………………………..

PROVINSI : …………………………………………………………………………..

HARI, TANGGAL DIMAKAMKAN : …………………………………………………………………………..

PELAPOR/ PEMOHON KETUA RT,

[……………………………………….] […..…………………………………….]

Persyaratan Yang Harus Dilampirkan Sebagai Laporan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Almarhum/ Almarhumah
2. Fotocopy Kartu Keluarga Almarhum/ Almarhumah