PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

“MIFTAHUL JANNAH GANDOL”

Izin Operasional No. 421.10/5464/PAUD dan DIKMAS / 2021
Akta Notaris: Mohammad Taufik Amir, S.H.,M.Kn 01 Agustus 2016 No. 1. -
SK Kemenkumham No: AHU-0032459.AH.01.12.Tahun 2016 - 01 Agustus 2016

DESA : DUKUHPICUNG
KECAMATAN : LURAGUNG
KABUPATEN : KUNINGAN
PROPINSI : JAWA BARAT
TAHUN : …………………………

FORMULIR PENDAFTARAN
 PAKET A  PAKET B  PAKET C-IPA  PAKET C-IPS

1. No.Induk : ………………………………………………………………………………………………………
2. Nama : ………………………………………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin :  Pria  Wanita
Agama …………………………
4. Temppat/Tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………………
5. Nama Ayah Kandung : ………………………………………………………………………………………………………
6. Pekerjaan Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………
7. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………
8. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………
9. HP : ………………………………………………………………………………………………………
10.Fotokopy Ijazah yang diserahkan
 SD Sebanyak …….. Lembar
 SMP Sebanyak …….. Lembar
11.Pasfoto yang diserahkan
3X4 Sebanyak …..… Lembar
12.Fotokopy identitas
 KTP Sebanyak …..… Lembar
 Lainnya Sebanyak …..… Lembar
13. Biaya Pendaftaran
 Formulir Pendaftaran : Rp…………………………………………….
(…………………………………………………………………………………………………)

KUNINGAN, …………………………………………

PENDAFTAR

(……........................................................)
NAMA JELAS DAN TANDA TANGAN

Alamat: Dusun Gandol RT.016/RW.006 Desa Dukuhpicung Kecamatan Luragung, Kabupaten Kuningan, Kode Pos 45581
Email: pkbmmiftahuljanahgandol@gmail.com; website: http://pkbm.miftahuljanahgandol.sch.id