Anda di halaman 1dari 1

NON APARATUR No.

Urut : ……………
(diisi oleh Panitia)

BIODATA PESERTA PELATIHAN


BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SDM PERTANIAN

PENYELENGGARA :
LOKASI : HOTEL HANNAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
PROPINSI : SUMBAR

1. Nama Peserta & Gelar Sarjana *) : ………………………………………………………………………………………………………………………


*) Kalau ada
2. NIK : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Tempat/ Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Agama : Islam Katolik Protestan Hindu Budha
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
6. Status Perkawinan : Menikah Belum Menikah Janda/Duda
7. Pendidikan Terakhir : SD SLTP SLTA D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3
8 . Alamat Rumah : Jln….………………………………………………….…………………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan *) : …………………………………………………. Kecamatan : ………………………………………………………….
Kabupaten/Kota *) : …………………………………………………. Provinsi : ………………………………………………………….
*) Coret salah satu, & dituliskan nama Desa/Kelurahan/Kabupaten/Kotanya dengan lengkap
9. Telp/HP Pribadi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
10 . Pekerjaan : ..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Contoh: Petani, Pedagang, PNS, Pensiunan, dll)
11. Usaha : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Contoh: Perkebun karet, perkebunan sawit budidaya ikan, budidaya sayuran/buah, Penangkar Perbenihahan
Tanaman, dll)

12. Nama Poktan/Gapoktan : …………………………………………………………………………………………………………………….


13. Jabatan dalam Poktan/Gapoktan: …………………………………………………….......……………………………………………
14. Alamat Poktan/Gapoktan : Jln .......................................................................................................................
Desa/Kelurahan *) : …………………………………………………. Kecamatan : ...……………………………………………………….
Kabupaten/Kota *) : …………………………………………………. Provinsi : ...……………………………………………………….
*) Coret salah satu, & dituliskan nama Desa/Kelurahan/Kabupaten/Kotanya dengan lengkap
Telp/HP/Fax Poktan/Gapoktan :
………………………………………………………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………….
15. Diklat yang pernah diikuti:
Tahun
No. Nama Diklat Lama Diklat Pelaksana
Diklat

16. Nama Pelatihan : Pelatihan Literasi dan Edukasi Keuangan untuk Ketua Kelompok Tani IPDMIP
T.A. 2021
17. Jenis Pelatihan : Non Aparatur
18. Spesifikasi : -
19. Tanggal Pelaksanaan : 9 s.d 11 September 2021
20. Jumlah Jam Berlatih : 16 jp
21. Sumber Dana : DIPA

Tanda Tangan

(…………….………...……..)

No.Dok.Bapeltan.JBI-FM-PP-03

Anda mungkin juga menyukai