SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Form KP4

NAMA INSTANSI : ...................................................................

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : ...................................................................
INSTANSI INDUK : ...................................................................
BENDAHARA : .................................................................

DAFTAR PEGAWAI
1.
Nama Lengkap : .........................................
2.
NIP : .........................................
3.
NPWP : .........................................
4.
Pangkat / Golongan (ruang) : .........................................
5. T.M.T Golongan (ruang) : .........................................
6. Tempat/Tgl.Lahir : .........................................
7. Jenis Kelamin : .........................................
8. Kebangsaan : .........................................
9. Alamat Lengkap : Jalan : .........................................
RT/RW : .........................................
.........................................
Desa (Kelurahan) :
.........................................
Kecamatan :
.........................................
Kota : .........................................
No. Telp / HP : .........................................
E-mail : .........................................
No. Rekening : .........................................
Pendidikan :
.........................................
Agama :
.........................................
10. T.M.T CPNS & PNS
: &
11.
Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
12.
Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
13.
Gaji Menurut (PP/SK) :
a. Gaji Pokok : Rp. .................
b. Besar Penghasilan :
14. Jabatan Struktural/Fungsional
: -/-
15. Jumlah Keluarga tertanggung
: ...... orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki
: .........
17. a. Masa Kerja Golongan
: ..... Tahun .... Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : ..... Tahun ... Bulan

Tanggal Pekerjaan/NIP Ket

No. Nama Istri / Suami / Anak Tempat Lahir
Lahir Perkawinan /Sekolah/Sudah/Belum (AK,AT,AA)
1. - -
2.
3.
4.
5.
dst

Keterangan ini saya buat dengan sesumgguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan
berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.

Mengetahui, Tanjungpinang ,
Kepala SKPD Pegawai yang Bersangkutan
....................

...........................
........................................... ............ /NIP. .......................
NIP.

Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Form KP4

NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK :
BENDAHARA :

DAFTAR PEGAWAI
1.
Nama Lengkap :
2.
NIP :
3.
NPWP :
4.
Pangkat / Golongan (ruang) :
5.
T.M.T Golongan (ruang) :
6. Tempat/Tgl.Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Kebangsaan :
9. Alamat Lengkap : Jalan :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kota :
No. Telp / HP :   
E-mail :
No. Rekening :
Pendidikan :
Agama :
10. T.M.T CPNS & PNS
: &
11.
Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
12.
Status Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
13.
Gaji Menurut (PP/SK) :
a. Gaji Pokok : Rp. .................
b. Besar Penghasilan : Rp. .................
14. Jabatan Struktural/Fungsional
: -/-
15. Jumlah Keluarga tertanggung
: ...... orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki
: .........
17. a. Masa Kerja Golongan
: ..... Tahun .... Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : ..... Tahun ... Bulan

Tanggal Pekerjaan/NIP Ket

No. Nama Istri / Suami / Anak Tempat Lahir
Lahir Perkawinan /Sekolah/Sudah/Belum (AK,AT,AA)
1. - -
2.
3.
4.
5.
dst

Keterangan ini saya buat dengan sesumgguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan
berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.

Mengetahui, Kepala SKPD Tanjungpinang,

.................... Pegawai yang Bersangkutan

........................................... ...........................
- / NIP. ............ /NIP. .......................

Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat