TAE KWON DO INDONESIA

PENGURUS KABUPATEN KENDAL

Sekertariat : Jl. Raya Sukarno Hatta Ds. Karangsuno RT 02 RW 02 Kec. Cepiring
Kab. KENDAL Hp. 081 225 422 277 E-mail: pengkabtikendal@gmail.com

FORMULIR UJIAN KENAIKAN TINGKAT

TAEKWONDO INDONESIA KAB KENDAL

PERIODE / TANGGAL FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4

………………………………………………
TEMPAT
………………………………………………

TINGKATAN SABUK

SEKARANG : YANG DI AMBIL : NOMER REGISTER :

NAMA LENGKAP : ………………………………………………………….......

TEMPAT LAHIR : ………………………………………………………….......

TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………….......

ALAMAT RUMAH : ………………………………………………………….......

: ………………………………………………………….......

NO HP : ………………………………………………………….......

PENDIDIKAN / PEKERJAAN : ………………………………………………………….......

DOJANG / CLUB : ………………………………………………………….......

NAMA PELATIH : …………………………………………………….

DATA WAJIB DI ISI DENGAN LENGKAP DAN BENAR MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL

PENGKAB TI KENDAL PELATIH PESERTA UJIAN

(………………………………) (…………………………….) (…………………………….)