FORM - C

BIO DATA ATLET PESERTA

PEKAN OLAHRAGA KABUPATEN (PORKAB) SERDANG BEDAGAI TAHUN 2021

 CABANG OLAHRAGA : ………………………………………………………………………….

 ASAL KECAMATAN : ………………………………………………………………………….
 NOMOR LOMBA : ……………………………………………….… (putra / putri*)
 NAMA ATLET : ………………………………………………………………………….
 TEMPAT, TGL. LAHIR : ………………………………………………………………………….
 ALAMAT RUMAH : ………………………………………………………………………….

 ASAL CLUB : ………………………………………………………………………….

 TEMPAT LATIHAN CLUB : ………………………………………………………………………….
 NOMOR TELP / HP : ………………………………………………………………………….

   LAMPIRAN FORMULIR : Paspoto Atlet

1. Surat Pernyataan (ada / tidak ada *).
2. Fotocopy Ijazah Terakhir (ada / tidak ada *).
3x4
3. Fotocopy KTP / Kartu Keluarga (ada / tidak ada *).
4. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm = 3 lembar (ada / tidak ada *)