Urusan Pejabat: LULUS / TIDAK

NO. KEAHLIAN: PROCC

DAERAH:……………..………… NEGERI:……………………….

PROTON CLUB MALAYSIA  SIJIL RASMI  KAD KEAHLIAN  PELEKAT LOGO

 PELEKAT CERMIN  RESIT NO:……………….………

Gambar
(jika ada) BORANG PENDAFTARAN KEAHLIAN
BUTIR PERIBADI PEMOHON

MOHD TAUFIQ BIN ISMAIL

NAMA PENUH PEMOHON:…………………………………………………………………………………………...……………
(Seperti didalam Kad Pengenalan)

USER ID/NICK/USERNAME:……………………………………..
molar NO. KAD PENGENALAN:…………………………………..
840930-01-6431

TARIKH LAHIR:…………………………..(HH/BB/TTTT)
30 SEPT. 1984 27
UMUR:………...….……….. JANTINA: 
x LELAKI  PEREMPUAN

KETURUNAN: 
x MELAYU  CINA  INDIA  LAIN-LAIN:……………………………………………...……...…….………

AGAMA: 
x ISLAM  BUDDHA  HINDU  KRISTIAN  LAIN-LAIN:………….........………………..……………………

STATUS: 
x BUJANG  BERKAHWIN PEKERJAAN/JAWATAN:…………………………...……………..………………….
JURUTERA PROJEK

NAMA MAJIKAN/SYARIKAT:…………………………………….……………………………………………………………..….
OFFSHORE CPI SUPPLY SDN BHD

BLOK A1-9-5, JALAN BUKIT JALIL INDAH 1,

ALAMAT SURAT MENYURAT:……………………………………………………………………………………………………….
TAMAN LTAT BUKIT JALIL, BUKIT JALIL 57000
BANDAR:……………………………..…….. DAERAH:………………………..……………… POSKOD:………………...……

KUALA LUMPUR
NEGERI:………………………………………... MALAYSIA. mohdtaufiq308@gmail.com
EMAIL:………………..………………………………………….

NO. TELEFON RUMAH:…………………….…..….……… NO. TELEFON BIMBIT:……………………………….…………….

019 - 727 6785 / 012 - 777 6785

NO. TELEFON PEJABAT:……………………….………… NO. FAKS:……………………………………………………………

MODEL KERETA PROTON:…………………………….…………

SAGA BLM 1.3MT NO. PLAT KENDERAAN:…………………………..………
JLT 7077

WARNA KENDERAAN:………….………………….
RASPBERRY BLUE CALLSIGN RADIO AMATUR:…………………(9W2/9M2 JIKA ADA)

Adalah saya seperti mana butir dan maklumat diri seperti diatas, ingin memohon menjadi Ahli Rasmi
Kelab Proton Malaysia (Proton Club Malaysia)(ProCC) dan sesungguhnya mengaku akan patuh pada
segala peraturan-peraturan, undang-undang dan syarat-syarat yang telah ditetapkan oleh perlembagaan
pertubuhan ini.
Bersama-sama ini disertakan wang tunai/cek berjumlah: RM30.00 NO. RESIT:……………………………………….
Iaitu RM20.00 (Yuran penyertaan) dan RM10.00(Yuran Tahunan)

Tandatangan pemohon: Tandatangan pencadang: Pengesahan Presiden/setiausaha:

…………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….

Nama: MOHD TAUFIQ BIN ISMAIL Nama AJK/Ketua Negeri/Wakil Nama:
Tarikh: 02/02/2011 Negeri: Tarikh:
Tarikh:
PROTON CLUB MALAYSIA (2052-10-SEL)
NO. 37, JALAN PUNCAK SAUJANA 3/1F, SEKSYEN 3, PUNCAK SAUJANA, 43000 KAJANG, SELANGOR
TEL: 1700-80-8077, FAX: +603 8736 6800, EMAIL: ADMIN@PROTONCLUB.COM