PERSATUAN SEPAK BOLA SELURUH INDONESIA

ASOSIASI ( PSSI )
KABUPATEN LAMPUNG UTARA

SURAT PERNYATAAN

Saya Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Nama Klub : ………………………………

Dengan ini menyatakan siap mengikuti Law of The Game sesuai dengan peraturan
PSSI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………………………
……………………………….
Ketua

………………………………

Mengetahui,
Pembina
……………………………….

………………………………
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ……………………………….

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa …………………………… Kecamatan

…………………………., dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Klub : ……………………………………

Nama Ketua Klub : ……………………………………
Alamat Klub : ……………………………………
……………………………………

Adalah benar Klub …………………………………… Berdomisili di Desa

…………………………… Kecamatan………………………… Kabupaten Lampung Utara.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

……………………………………
Kepala Desa ……………………..

……………………………………
 KOP DESA/KELURAHAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor : ……………………………….

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
Jabatan : ………………………………

Dengan ini memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama Klub : ………………………………

Nama Ketua Klub : ………………………………
Alamat Klub : ………………………………

Untuk dapat menjadi Anggota Klub Sepak Bola dibawah Naungan ASKAB PSSI
Lampung Utara.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………
Kepala Desa …………………..

…………………………..

Mengetahui,
Camat …………………………..

……………………………………….
NIP. …………………………
 PERSATUAN SEPAK BOLA SELURUH INDONESIA
ASOSIASI ( PSSI )
KABUPATEN LAMPUNG UTARA

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………….

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………..
Jabatan : ……………………………..

Dengan ini selaku Pemilik Lapangan Sepak Bola di ……………………………….

menerangkan bahwa :

Nama Klub : ……………………………

Nama Ketua Klub : ……………………………
Alamat Klub : ……………………………
……………………………

Adalah benar Klub tersebut Berhome Base/Berlatih Sepak Bola di …………………………..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………………..
Kepala Desa ……………………

…………………………
 PERSATUAN SEPAK BOLA SELURUH INDONESIA
ASOSIASI ( PSSI )
KABUPATEN LAMPUNG UTARA

BENDERA :

LOGO :

JULUKAN : …………………………………

EMAIL : …………………………………..

……………………………….
……………………………….
Ketua

………………….