FORMULIR PENDAFTARAN

Saya yang yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Club : ……………………………………………………………………………
Alamat Club : ……………………………………………………………………………
Telepon Club : ………………………… Fax :………………………………………….
Instagram Club : ……………………………………………………………………………
Facebook Club : …………………………………………………………………………...
Nama Penanggung Jawab Club : ………………………………………………………….
Dengan ini mengkonfirmasi bahwa kami akan mengirimkan club kami untuk
mengikuti Mustika Remaja Champions Cup II Tahun 2022 dengan memenuhi
persyaratan sebagai berikut :
1. Mengirim 1 tim futsal beranggotakan 14 orang pemain dan 2 orang Official
beserta biodata yang jelas.
2. Mengirim 1 tim futsal beranggotakan 11 orang pemain berusia umum dan 2
orang pemain usia dibawah 20 tahun serta 1 orang pemain berdomisili di
luar Warpramasi.
3. Mentaati semua peraturan, system dan jadwal pertandingan yang telah dan
akan ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
4. Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dari
seluruh anggota tim dan supporter selama penyelengaraan Mustika
Remaja Champions Cup II Tahun 2022.
5. Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang
telah ditetapkan pihak panitia.

……………, ……………….2022

(………………………………….)
SYARAT PENDAFTARAN
1. Setiap pemain diwajibkan melampirkan :
 Foto (berlatar Merah) terbaru dengan ukuran 3x4 pada Formulir Data
Pemain.
 Fotocopy berwarna Identitas diri (1 Lembar).
 Formulir pemain dibuat 2 rangkap.
 Membayar uang pendaftaran sebesar Rp. 1.000.000 (Satu Juta
Rupiah).
2. Pendaftaran paling lambat tanggal 14 September 2022.
3. Mengirim Logo Club ke nomor WhatsApp +62 823-9803-3900 berformat
PNG/JPG.
4. Follow Media Sosial Karang Taruna Karya Mustika Remaja :
 Facebook : @Karya Mustika Remaja
 Instagram : @karyamustikaremaja
5. Pemain berdomisili di dataran Warpramasi dengan bukti KTP/Kartu Pelajar.
6. Semua club wajib untuk saling menjaga keamanan dan ketertiban, setiap
individu atau club yang melanggar akan dikenakan sangsi oleh pihak
keamanan sesuai dengan hokum yang berlaku di Negara republik
Indonesia.
7. Hal-hal lainnya di atur pada Technichal Meeting tanggal 15 September
2022.
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku penanggung jawab Club dan
Manager Club …………………………... dengan ini menyatakan bertanggung jawab
terhadap ketertiban Club dan Pendukung Club baik itu didalam maupun diluar
lapangan selama pertandingan berlangsung dengan tetap menjaga Sportivitas,
Fair-play dan juga Respect kepada seluruh komponen pertandingan, perangkat
pertandingan, antar pemain dan juga fasilitas Lapangan.
Serta menyatakan dengan ini bahwa kami menyetujui semua peraturan yang ada
di Technichal Meeting, jika Club kami tidak hadir dalam Technichal Meeting, maka
kami menyetujui semua hal yang diatur dalam Technichal Meeting.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari kami melanggar ataupun
pernyataan ini tidak benar, kami siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku
serta membayar denda ke Panitia penyelenggara sebesar Rp. 5.000.000. (Lima
Juta Rupiah).
………………………….2022
Yang Menyatakan Saksi
Materai 10.000

(……………………) (……………………)
Penanggung Jawab Ketua Panitia
DATA CLUB
1. DATA CLUB
 Nama Resmi : ………………………………………………………….
 Julukan : ………………………………………………………….
 Tahun Berdiri : ………………………………………………………….
 Alamat Sekretariat: …………………………………………………………
 Kampung : ………………………………………………………….
 Distrik : ………………………………………………………….
 Kabupaten : Manokwari
 Provinsi : Papua Barat
 Nomor Telepon : ………………………………………………………….
 Facebook : ………………………………………………………….
 Instagram : ………………………………………………………….
 Email : ………………………………………………………….
 Logo Club :

Logo Club

 Warna Jersey :
Sertakan Warna Jersey Utama Sertakan Warna Jersey Kedua
DATA OFFICIAL CLUB
2. DATA OFFICIAL CLUB
 Nama Manager : ………………………………….
 Usia : ………………………………….
 Nomor Telepon : ………………………………….
 Alamat : ………………………………….

 Nama Pelatih : ………………………………….

 Usia : ………………………………….
 Nomor Telepon : ………………………………….
 Alamat : ………………………………….

 Ketua Tim Medis : ………………………………….

 Usia : ………………………………….
 Nomor Telepon : ………………………………….
 Alamat : ………………………………….
DATA OFFICIAL CLUB
3. DATA PEMAIN
1. Nama Kapten : ………………………………….
Usia : ………………………………….
Posisi : ………………………………….
Nomor Punggung : ………………………………….
Nama Punggung : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

2. Nama Pemain : ………………………………….

Usia : ………………………………….
Posisi : ………………………………….
Nomor Punggung : ………………………………….
Nama Punggung : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

3. Nama Pemain : ………………………………….

Usia : ………………………………….
Posisi : ………………………………….
Nomor Punggung : ………………………………….
Nama Punggung : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

4. Nama Pemain : ………………………………….

Usia : ………………………………….
Posisi : ………………………………….
Nomor Punggung : ………………………………….
Nama Punggung : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

5. Nama Pemain : ………………………………….

Usia : ………………………………….
Posisi : ………………………………….
Nomor Punggung : ………………………………….
Nama Punggung : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
6. Nama Pemain : ………………………………….
Usia : ………………………………….
Posisi : ………………………………….
Nomor Punggung : ………………………………….
Nama Punggung : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

7. Nama Pemain : ………………………………….

Usia : ………………………………….
Posisi : ………………………………….
Nomor Punggung : ………………………………….
Nama Punggung : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

8. Nama Pemain : ………………………………….

Usia : ………………………………….
Posisi : ………………………………….
Nomor Punggung : ………………………………….
Nama Punggung : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

9. Nama Pemain : ………………………………….

Usia : ………………………………….
Posisi : ………………………………….
Nomor Punggung : ………………………………….
Nama Punggung : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

10. Nama Pemain : ………………………………….

Usia : ………………………………….
Posisi : ………………………………….
Nomor Punggung : ………………………………….
Nama Punggung : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
11. Nama Pemain : ………………………………….
Usia : ………………………………….
Posisi : ………………………………….
Nomor Punggung : ………………………………….
Nama Punggung : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

12. Nama Pemain : ………………………………….

Usia : ………………………………….
Posisi : ………………………………….
Nomor Punggung : ………………………………….
Nama Punggung : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

13. Nama Pemain : ………………………………….

Usia : ………………………………….
Posisi : ………………………………….
Nomor Punggung : ………………………………….
Nama Punggung : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

14. Nama Pemain : ………………………………….

Usia : ………………………………….
Posisi : ………………………………….
Nomor Punggung : ………………………………….
Nama Punggung : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

(……………………) (……………………)
Pelatih Manager