Formulir Pendaftaran Peserta

Imapres Futsal Competition (IFC) 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (Official):
Nama : ………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………
No. WhatsApp : ………………………………………………………

Dengan ini mengonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami

untuk mengikuti Imapres Futsal Competition (IFC) 2023 dengan memenuhi
persyaratan sebagai berikut:
1. Mengirim 1 tim beranggotakan maksimal 12 orang pemain dan 2 official.
2. Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp350.000,00.
3. Formulir dan Surat Pernyataan dicetak, di-scan, dan dijadikan dalam
satu file bersama berkas pendaftaran, kemudian dikirim melalui google
form dalam bentuk pdf. Pada saat pelaksanaan Technical, berkas terse-
but wajib dibawa untuk dikumpulkan kepada panitia Imapres Futsal
Competition (IFC) 2023.
4. Persyaratan yang dilampirkan berupa scan kartu pelajar, surat tugas dari
sekolah, dan pas foto ukuran 3 x 4. Pada saat pelaksanaan Technical,
berkas tersebut wajib dibawa untuk dikumpukan kepada panitia Ima-
pres Futsal Competition (IFC) 2023.
5. Warna jersey home dan away.
6. Menaati semua peraturan, sistem, dan jadwal pertandingan yang telah
dan akan ditetapkan oleh panitia Imapres Futsal Competition (IFC) 2023.
7. Menjaga sportifitas, ketertiban, dan bertanggung jawab atas perilaku
dari seluruh anggota tim selama penyelenggaraan Imapres Futsal Com-
petition (IFC) 2023.
8. Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami seluruh pers-
yaratan yang telah ditetapkan oleh panitia Imapres Futsal Competition
(IFC) 2023.
9. Daftar nama pemain dalam tim yang telah masuk dan diterima oleh
panitia Imapres Futsal Competition (IFC) 2023 pada saat Technical Meet-
ing, tidak dapat diubah atau diganti dengan alasan apapun sejak babak
penyisihan sampai babak final.

(………………….........………………………)
Surat Pernyataan Tim dan Suporter
Saya yang bertanda tangan di bawah ini (Official):
Nama : ………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………
Jabatan : Ketua Tim
No. WhatsApp : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan dan komitmen untuk mematuhi

segala peraturan dan ketentuan dari panitia Imapres Futsal Competition
(IFC) 2023 yang berlaku, serta menyatakan bahwa:
1. Seluruh peserta Imapres Futsal Competition (IFC) 2023 WAJIB mengikuti
semua proses acara dan rangkaian kegiatan, serta mematuhi regulasi,
kebijakan keputusan, panduan, dan surat tertulis dari panitia Imapres
Futsal Competition (IFC) 2023.
2. Seluruh peserta Imapres Futsal Competition (IFC) 2023 WAJIB
mematuhi segala hal yang menjadi ketentuan dan keputusan dari pani-
tia Imapres Futsal Competition (IFC) 2023 mengenai pelaksanaan Ima-
pres Futsal Competition (IFC) 2023.
3. Menerima sanksi dari panitia Imapres Futsal Competition (IFC) 2023 apa-
bila tidak mematuhi regulasi, kebijakan keputusan, panduan, dan surat
tertulis dari panitia Imapres Futsal Competition (IFC) 2023 selama
berlangsungnya kompetisi, yang diantaranya:
a. Apabila menurut panitia ada pemain, official, atau suporter membuat
keributan (melempar botol minum, berkelahi, mengganggu jalannya
pertandingan, dsb.) maka akan dikenakan sanksi sesuai yang telah
dijelaskan pada regulasi, kebijakan keputusan, panduan, dan surat
tertulis dari panitia Imapres Futsal Competition (IFC) 2023.
b. Apabila salah satu tim peserta terbukti melakukan kecurangan
dengan memberikan DATA PEMAIN yang tidak SESUAI dan dapat
dibuktikan oleh panitia Imapres Futsal Competition (IFC) 2023, maka
tim tersebut dikenakan sanksi berupa kalah atau diskualifikasi.
4. Tim menjamin kesanggupan melaksanakan/menjalankan Imapres
Futsal Competition (IFC) 2023 dari awal sampai akhir pertandingan.
Demikian surat pernyataan ini kami tanda tangani untuk dapat dipertang-
gungjawabkan.

Wonogiri, ........................................... 2023

Meterai
10.000

(…………………………………………)
Formulir Pendaftaran Peserta
Imapres Futsal Competition (IFC) 2023
Asal Sekolah : ………………………………………………………
Nama Tim : ………………………………………………………
Telp/Email : ………………………………………………………
Nama Official : 1. ……………………………………………………
2. ………………………………………...…………

Jumlah Pemain : …....

Contact Person (CP) : ………………………………………………………

Daftar Pemain
1. Nama Pemain : ……………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Alamat Domisili : …………………………………………………….. Foto
No. WhatsApp : …………………………………………………….. 3x4
No. Punggung : ……………………………………………………..
Posisi : ……………………………………………………..

2. Nama Pemain : ……………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Alamat Domisili : …………………………………………………….. Foto
No. WhatsApp : …………………………………………………….. 3x4
No. Punggung : ……………………………………………………..
Posisi : ……………………………………………………..

3. Nama Pemain : ……………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Alamat Domisili : …………………………………………………….. Foto
No. WhatsApp : …………………………………………………….. 3x4
No. Punggung : ……………………………………………………..
Posisi : ……………………………………………………..
 4. Nama Pemain : ……………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Alamat Domisili : …………………………………………………….. Foto
No. WhatsApp : …………………………………………………….. 3x4
No. Punggung : ……………………………………………………..
Posisi : ……………………………………………………..

!
5. Nama Pemain : ……………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Alamat Domisili : …………………………………………………….. Foto
No. WhatsApp : …………………………………………………….. 3x4
No. Punggung : ……………………………………………………..
Posisi : ……………………………………………………..

6. Nama Pemain : ……………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Alamat Domisili : …………………………………………………….. Foto
No. WhatsApp : …………………………………………………….. 3x4
No. Punggung : ……………………………………………………..
Posisi : ……………………………………………………..

7. Nama Pemain : ……………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Alamat Domisili : …………………………………………………….. Foto
No. WhatsApp : …………………………………………………….. 3x4
No. Punggung : ……………………………………………………..
Posisi : ……………………………………………………..

8. Nama Pemain : ……………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Alamat Domisili : …………………………………………………….. Foto
No. WhatsApp : …………………………………………………….. 3x4
No. Punggung : ……………………………………………………..
Posisi : ……………………………………………………..
 9. Nama Pemain : ……………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Alamat Domisili : …………………………………………………….. Foto
No. WhatsApp : …………………………………………………….. 3x4
No. Punggung : ……………………………………………………..
Posisi : ……………………………………………………..

!
10. Nama Pemain : ……………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Alamat Domisili : …………………………………………………….. Foto
No. WhatsApp : …………………………………………………….. 3x4
No. Punggung : ……………………………………………………..
Posisi : ……………………………………………………..

11. Nama Pemain : ……………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Alamat Domisili : …………………………………………………….. Foto
No. WhatsApp : …………………………………………………….. 3x4
No. Punggung : ……………………………………………………..
Posisi : ……………………………………………………..

12. Nama Pemain : ……………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Alamat Domisili : …………………………………………………….. Foto
No. WhatsApp : …………………………………………………….. 3x4
No. Punggung : ……………………………………………………..
Posisi : ……………………………………………………..
 Daftar Official
1. Nama Official : ……………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………….. Foto
Alamat Domisili : …………………………………………………….. 3x4
No. WhatsApp : ……………………………………………………..

2. Nama Official : ……………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………….. Foto
Alamat Domisili : …………………………………………………….. 3x4
No. WhatsApp : ……………………………………………………..