DIESNATALIS IMKA RRR BENGKULU

Formulir Pendaftaran
Futsal Competition

Nama TIM : …………………………………………………………………….

Alamat/Asal Daerah : …………………………………………………………………….
Nomor Telepon : …………………………………………………………………….

No. Nama Pemain TTL No. Posisi

Punggung
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

No. Nama Official Jabatan Dalam Tim No. Telepon

1.
2.
 Nama Pemain : …………………………………………………………………

FOTO Posisi : …………………………………………………………………

3x4 No. Punggung : …………………………………………………………………

Asal TIM : …………………………………………………………………

Nama Pemain : …………………………………………………………………

FOTO Posisi : …………………………………………………………………

3x4 No. Punggung : …………………………………………………………………

Asal TIM : …………………………………………………………………

Nama Pemain : …………………………………………………………………

FOTO Posisi : …………………………………………………………………

3x4 No. Punggung : …………………………………………………………………

Asal TIM : …………………………………………………………………

Nama Pemain : …………………………………………………………………

FOTO Posisi : …………………………………………………………………

3x4 No. Punggung : …………………………………………………………………

Asal TIM : …………………………………………………………………

Nama Pemain : …………………………………………………………………

FOTO Posisi : …………………………………………………………………

3x4 No. Punggung : …………………………………………………………………

Asal TIM : …………………………………………………………………

Nama Pemain : …………………………………………………………………

FOTO Posisi : …………………………………………………………………

3x4 No. Punggung : …………………………………………………………………

Asal TIM : …………………………………………………………………

 Nama Pemain : …………………………………………………………………

FOTO Posisi : …………………………………………………………………

3x4 No. Punggung : …………………………………………………………………

Asal TIM : …………………………………………………………………

Nama Pemain : …………………………………………………………………

FOTO Posisi : …………………………………………………………………

3x4 No. Punggung : …………………………………………………………………

Asal TIM : …………………………………………………………………

Nama Pemain : …………………………………………………………………

FOTO Posisi : …………………………………………………………………

3x4 No. Punggung : …………………………………………………………………

Asal TIM : …………………………………………………………………

Nama Pemain : …………………………………………………………………

FOTO Posisi : …………………………………………………………………

3x4 No. Punggung : …………………………………………………………………

Asal TIM : …………………………………………………………………

Nama Pemain : …………………………………………………………………

FOTO Posisi : …………………………………………………………………

3x4 No. Punggung : …………………………………………………………………

Asal TIM : …………………………………………………………………

Nama Pemain : …………………………………………………………………

FOTO Posisi : …………………………………………………………………

3x4 No. Punggung : …………………………………………………………………

Asal TIM : …………………………………………………………………

 NAMA OFFICIAL : ……………………………………………………………

FOTO JABATAN : …………………………………………………………….

3x4

NAMA OFFICIAL : ……………………………………………………………

FOTO JABATAN : …………………………………………………………..

3x4

*Jangan lupa untuk melengkapi formulir online ini dan lampirkan file foto close up 3 x 4 di kolom
formulir yang sudah disediakan