FORMULIR ISIAN

ANGGOTA PAGUYUBAN KELUARGA BESAR PUJAKESUMA

SUMATERA UTARA

a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………….

b. Nomor KTP : ……………………………………………………………………………………………………….
c. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………….
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………….
e. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………….
f. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………………………………….
g. Agama : ……………………………………………………………………………………………………….
h. Alamat Rumah :
Jalan : ……………………………………………………………………………………………………….
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………………………………….
Kode Pos : ……………………………………………………………………………………………………….
i. Jabatan : DPC/DPC/DEPERAN ………………………………………………/ Anggota (…….)
j. Nomor HP / WA : ……………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya mengajukan permohonan menjadi Anggota Paguyuban Keluarga Besar (PKB)
Pujakesuma (Daftar Ulang / Anggota Baru). Selanjutnya saya bersedia mentaati Anggaran Dasar dan
Anggaran Rumah Tangga Paguyuban Keluarga Besar Pujakesuma dan bersedia mengikuti kegiatan
organisasi, menjaga nama baik organisasi serta bertanggungjawab mengembangkan Paguyuban
Keluarga Besar Pujakesuma.

………………………..,……../……../2022

Hormat Saya,
Pas Foto Ukuran Pemohon,
4X6

Atau Foto diri Lainnya

(……………………………………..}
Nama Lengkap