FORMULIR PENDAFTARAN LIGA SANTRI

HARI SANTRI NASIONAL 22 OKTOBER 2022

FORUM SILATURRAHIM PONDOK PESANTREN (FSPP)
KOTA TANGERANG

NAMA PEMAIN INTI :

LAMPIRAN (v) CEKLIS
NO
NO NAMA PEMAIN AKTE REKOMENDASI SCREENSHOT PAS
PUNGGUNG
KELAHIRAN PONDOK EMIS PHOTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
NAMA PEMAIN CADANGAN :
LAMPIRAN (v) CEKLIS
NO
NO NAMA PEMAIN AKTE REKOMENDASI SCREENSHOT PAS
PUNGGUNG
KELAHIRAN PONDOK EMIS PHOTO
1
2
3
4
5
6
7
8
9

ASAL PONDOK PESANTREN : …………………………………………………………………………………….

OFFICIAL/PELATIH : 1 ………………………………………………………………………………….
2 ………………………………………………………………………………….
NO HP/TLP : …………………………………………………………………………………….

DENGAN INI SIAP MENGIKUTI SERTA MENAATI PERATURAN DAN PERSYARATAN LIGA SANTRI 2022
TINGKAT KOTA TANGERANG YANG DIADAKAN OLEH FORUM SILATURRAHIM PONDOK PESANTREN
(FSPP) KOTA TANGERANG DALAM RANGKA HARI SANTRI NASIONAL 2022

TANGERANG, …………………………………………2022

OFFICIAL PELATIH

MATERAI 10000

(……………………………………………….)
 FORMULIR PEMAIN
PEMAIN INTI

1. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….

POSISI/JABATAN PEMAIN : ……………………………………………………. PAS PHOTO
NOMOR PUNGGUNG : …………………………………………………….
3X4

2. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….

POSISI/JABATAN PEMAIN : ……………………………………………………. PAS PHOTO
NOMOR PUNGGUNG : …………………………………………………….
3X4

3. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….

POSISI/JABATAN PEMAIN : ……………………………………………………. PAS PHOTO
NOMOR PUNGGUNG : …………………………………………………….
3X4

4. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….

POSISI/JABATAN PEMAIN : …………………………………………………….
NOMOR PUNGGUNG : ……………………………………………………. PAS PHOTO

3X4

5. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….

POSISI/JABATAN PEMAIN : ……………………………………………………. PAS PHOTO
NOMOR PUNGGUNG : …………………………………………………….
3X4

6. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….

PAS PHOTO
POSISI/JABATAN PEMAIN : …………………………………………………….
NOMOR PUNGGUNG : ……………………………………………………. 3X4

7. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….

POSISI/JABATAN PEMAIN : ……………………………………………………. PAS PHOTO
NOMOR PUNGGUNG : …………………………………………………….
3X4

8. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….

POSISI/JABATAN PEMAIN : ……………………………………………………. PAS PHOTO
NOMOR PUNGGUNG : …………………………………………………….
3X4
 9. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….
POSISI/JABATAN PEMAIN : ……………………………………………………. PAS PHOTO
NOMOR PUNGGUNG : …………………………………………………….
3X4

10. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….

POSISI/JABATAN PEMAIN : ……………………………………………………. PAS PHOTO
NOMOR PUNGGUNG : …………………………………………………….
3X4

11. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….

POSISI/JABATAN PEMAIN : …………………………………………………….
PAS PHOTO
NOMOR PUNGGUNG : …………………………………………………….
3X4

PEMAIN CADANGAN

12. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….

POSISI/JABATAN PEMAIN : …………………………………………………….
PAS PHOTO
NOMOR PUNGGUNG : …………………………………………………….
3X4

13. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….

POSISI/JABATAN PEMAIN : …………………………………………………….
NOMOR PUNGGUNG : ……………………………………………………. PAS PHOTO

3X4

14. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….

POSISI/JABATAN PEMAIN : …………………………………………………….
NOMOR PUNGGUNG : ……………………………………………………. PAS PHOTO

3X4

15. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….

POSISI/JABATAN PEMAIN : …………………………………………………….
NOMOR PUNGGUNG : ……………………………………………………. PAS PHOTO

3X4

16. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….

POSISI/JABATAN PEMAIN : …………………………………………………….
NOMOR PUNGGUNG : …………………………………………………….
PAS PHOTO

3X4
 17. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….
POSISI/JABATAN PEMAIN : …………………………………………………….
PAS PHOTO
NOMOR PUNGGUNG : …………………………………………………….
3X4

18. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….

POSISI/JABATAN PEMAIN : ……………………………………………………. PAS PHOTO
NOMOR PUNGGUNG : …………………………………………………….
3X4

19. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….

POSISI/JABATAN PEMAIN : ……………………………………………………. PAS PHOTO
NOMOR PUNGGUNG : …………………………………………………….
3X4

20. NAMA PEMAIN : …………………………………………………….

POSISI/JABATAN PEMAIN : …………………………………………………….
PAS PHOTO
NOMOR PUNGGUNG : …………………………………………………….
3X4

OFFICIAL PELATIH
21. NAMA : …………………………………………………….
PAS PHOTO
POSISI/JABATAN : …………………………………………………….
3X4

22. NAMA : …………………………………………………….

POSISI/JABATAN : ……………………………………………………. PAS PHOTO

3X4