Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DAERAH

KABUPATEN LAMPUNG SELATAN


SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

FORMULIR DATA THLS 2023

Photo 4x6

NAMA : ………………………………………………………………………

UNIT KERJA : ………………………………………………………………………

ALAMAT : ………………………………………………………………………

NIK KTP : ………………………………………………………………………

TEMPAT, TGL LAHIR : ………………………………………………………………………

GOL. DARAH* : ………………………………………………………………………

NAMA ORANG TUA : BAPAK …………………………………………………………..

IBU ………………………………………………………………..

NO. TELP. : ………………………………………………………………………

NPWP* : ………………………………………………………………………

*Boleh dikosongkan jika tidak ada / tidak tidak mengetahui

Anda mungkin juga menyukai