respect, fairplay and

unity

SMK KEBUDAYAAN
Jl. Semanan Raya Kramat Pangkalan Kp. Tanah Tinggi
Kalideres Jakarta Barat
Lampiran 1
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
TURNAMEN FUTSAL & GRAND OPENING KULTUR FA
SMK KEBUDAYAAN
TAHUN 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………………………………………………….
Nama Lembaga : …………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
No. Telepon : …………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa saya adalah Penangggung Jawab Team Futsal ……………………………………… dengan ini
mengkonfirmasikan bahwa kami bersedia mengikuti Kegiatan Turnamen Futsal & Grand Opening Kultur
FA SMK Kebudayaan Tahun 2020, dengan ketentuan sebagai berikut ;
1. Mengirimkan ….. team futsal dengan masing-masing 10 orang pemain dan 2 orang official team beserta
dengan biodata yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan
2. Mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan yang telah dan akan ditetapkan oleh pihak
panitia penyelenggara.
3. Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari seluruh anggota tim dan
supporter selama penyelenggaraan
4. Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan panitia.

………………………………………,,………………………….

Penanggung Jawab Tea

Lampiran 2

BIODATA PEMAIN DAN OFFICIAL

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………….
 PEMAIN

Nama : ……………………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………………..
1 Foto Berwarna
TTL : ……………………………………………………………………..
3 x4

No. Punggung : …………………………………………………………………….

Nama : …………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………….
2
Foto Berwarna
TTL : …………………………………………………………………….
3 x4

No. Punggung : …………………………………………………………………….

Nama : ……………………………………………………………………..

Umur : …………………………………………………………………….
3 Foto Berwarna
TTL : …………………………………………………………………….
3 x4

No. Punggung : …………………………………………………………………….

Nama : ……………………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………………..
4 Foto Berwarna
TTL : ……………………………………………………………………..
3 x4

No. Punggung : …………………………………………………………………….

 PEMAIN

Nama : ……………………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………………..
5 Foto Berwarna
TTL : ……………………………………………………………………..
3 x4

No. Punggung : …………………………………………………………………….

Nama : …………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………….
6
Foto Berwarna
TTL : …………………………………………………………………….
3 x4

No. Punggung : …………………………………………………………………….

Nama : ……………………………………………………………………..

Umur : …………………………………………………………………….
7 Foto Berwarna
TTL : …………………………………………………………………….
3 x4

No. Punggung : …………………………………………………………………….

Nama : ……………………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………………..
8 Foto Berwarna
TTL : ……………………………………………………………………..
3 x4

No. Punggung : …………………………………………………………………….

 PEMAIN

Nama : ……………………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………………..
9 Foto Berwarna
TTL : ……………………………………………………………………..
3 x4

No. Punggung : …………………………………………………………………….

Nama : …………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………….
10
Foto Berwarna
TTL : …………………………………………………………………….
3 x4

No. Punggung : …………………………………………………………………….

OFFICIAL TEAM

Nama : ……………………………………………………………………..

Umur : …………………………………………………………………….
11 Foto Berwarna
TTL : …………………………………………………………………….
3 x4

No. Punggung : …………………………………………………………………….

Nama : ……………………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………………..
12 Foto Berwarna
TTL : ……………………………………………………………………..
3 x4

No. Punggung : …………………………………………………………………….