TTL : ……………………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………..tahun
Agama : ……………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Hubungan : ……………………………………………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………..
SAKSI II:
Nama : ………………………………………………………bin…………………………………
TTL : ……………………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………..tahun
Agama : ……………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Hubungan : ……………………………………………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………..
*KETERANGAN: