SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
Bin
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
Warganegara
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Pihak Pertama (I) / Suami
Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
juga, maka dengan ini pada hari____________________ saya Pihak Pertama
(Suami)menyatakan IKRAR TALAK ( 1/2/3) terhadap Pihak Kedua (Istri) :
Nama
:
Binti
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
Warganegara
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Bahwa sejak hari _____ tanggal __________ Saudari (Pihak II) __________ Binti
_____________ sudah bukan menjadi isteri dan tanggung jawab saya lagi
menurut syariat ajaran Islam dan pada hari ini persoalan yang berkaitan
dengan isteri saya bukan menjadi tanggung jawab saya lagi.
Dan bilamana Saudari _________ Binti __________ (Pihak II) mendapatkan jodoh
dengan orang lain maka dengan rasa ikhlas dan ridho, lahir dan bathin, saya
persilahkan untuk menikah dan saya tidak akan menuntut atau menggugat
kepada siapapun dan begitu juga dengan sebaliknya.
Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda
tangani secara bersama tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga
Allah senantiasa memberikan petunjuk kepada kita semua. Amin Ya Rabbal
Alamin.
Surat Pernyataan Ikrar Talak ini dapat dilanjutkan atau dipergunakan sebagai
bahan bukti ke PENGADILAN AGAMA agar yang berwajib maklum adanya.
Bangun Negara, _____________
Yang Dijatuhi Talak
Menyatakan Talak

Yang

_______________
____________________
Mengetahui,
Peratin Pekon Bangun Negara

OHPIR PATIRIN
Saksi saksi :

1. ...............................

2. ...............................