SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Sebagai pihak I:
Nama : SUHERMANTO
tempat tanggal lahir : Kuala Simpang, 24-12-1972
Agama : Islam
Pekerjaan : pedagang
Alamat : Dusun Pekan Desa Sungai Liput
Sebagai pihak II:
Nama : Fitri Debby Sri Wahyuni
Tempat, tanggal lahir : Kuala Simpang, 13 7 1983
Agama : Islam
pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
alamat : Dusun Pekan Desa Sungai Liput

Bahwa dengan ini saya suhermanto telah menceraikan Fitri Debby Sri
Wahyuni pada tanggal 10 April 2018 maka dengan ini kedua belah pihak sepakat
untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah
pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun kecuali hubungan dengan
anak kandung. Oleh karena itu, kedua belah pihak mengetahui surat pernyataan ini
sebagai bukti cara yang sah sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah
pihak tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

Pihak I Pihak II

SUHERMANTO FITRI DEBI SRIWAHYUNI

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

1. JUNAIDI(____________) 1._________________(_________)
NIK: NIK :
2. JUMAKIR(____________ 2. SRI ERIKA (____________)
) NIK :
NIK: