SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERIKA ZILIWU.

Tempat, Tgl. Lahir : GUNUNG SITOLI, 27 JULI 1990
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Agama : KATOLIK
Pekerjaan : PETANI
Status : JANDA / CERAI MATI
Alamat : DUSUN III URUK BARU DESA MANDUAMAS BARU
Nama Ayah : ARO SOKHI ZILIWU
Nama Ibu : NURIANA NAIBAHO

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa saya sejak lahir (Tahun 1990) sampai dengan tahun
2011 berada di Desa Manduamas Lama, Kecamatan Manduamas (NIK 1201055802920001). Dan sejak tahun 2011
saya berada di Kabupaten Depok selama lima bulan tanpa membawa Surat Pindah. Kemudian saya tinggal
ditempat adik saya di Kabupaten Aceh Singkil untuk berobat. Sejak bulan Maret 2019 saya kembali ke Desa
Manduamas Baru untuk mengurus administrasi kependudukan dan NIK saya tersebut tidak aktif lagi dikarenakan
belum pernah perekaman. Dan saya nyatakan bahwa saya belum pernah terdaftar ataupun terdata dan belum
memiliki Kartu Keluarga dan KTP-el di Kabupaten Tapanuli Tengah ataupun di daerah lain.

Apabila pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan Pasal 97 Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain.

Manduamas Baru, Oktober 2020

Saksi 1: ……………………………… Saya Yang Membuat Pernyataan,

Saksi 2: …………………………….. MATERAI

6000

ERIKA ZILIWU.

Mengetahui :
KEPALA LINGKUNGAN KEPALA DESA MANDUAMAS BARU CAMAT MANDUAMAS
DUSUN III URUK BARU

____________________ _______________________ ____________________

NIP. NIP.

CATATAN :
Pasal 97 Undang-Undang No. 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan Setiap Penduduk yang dengan senagaja
mendaftarkan diri sebagai kepala keluarga atau anggota keluarga lebih dari satu KK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22
Ayat (1) atau untuk memiliki KTP lebih dari satu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 Ayat (6) dipidana dengan pidana
penajara paling lama 2 (dua) tahun dan/atau denda paling banyak Rp. 25.000.000.00.