SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA/SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIAN SUGIARTO

Tempat, Tanggal lahir : TEGAL, 01 APRIL 1993

Umur : 28 TAHUN

Pekerjaan : WIRASWASTA

Alamat : JL. CIANJUR RT.06 RW.03 KALIGANGSA

MARGADANA KOTA TEGAL

Menyatakan bahwa:

Nama : SITI KHOFIFAH

Tempat, Tanggal Lahir : TEGAL, 04 APRIL 2001

Umur : 20 TAHUN

Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS

Alamat : PAGIYANTEN RT.10 RW.03 PAGIYANTEN ADIWERNA

Adalah istri saya yang sudah saya nikahi secara sah menurut hukum agama Islam pada
tanggal 28 Mei 2021 dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan nikah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya bersedia untuk
bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku.

Saksi 1 Tegal 28 Mei 2021

Yang menyatakan,
MATERAI 10.000

Saksi 2 RIAN SUGIARTO