Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KAROTA AYUNI

Tempat, tanggal lahir : SRIMENANTI, 02 FEBRUARI 1987
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan Terakhir : STRATA 1
Alamat : SRIMENANTI, RT/RW 001/004. KEC. TANJUNG RAJA KAB.
LAMPUNG UTARA, PROV. LAMPUNG
Nomor Telp./Handphone : 085658679781
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan AHLI PERTAMA GURU KELAS *)
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah bermeterai
Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang belum menikah
Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn.bkn.go.id. Demikian
permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar,
saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Srimenanti, 28 desember 2022

(KAROTA AYUNI)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KAROTA AYUNI.

Tempat dan Tanggal Lahir : SRI MENANTI, 02 FEBRUARI 1987

Agama : ISLAM

Alamat : SRIMENANTI, RT/RW 001/004. KEC. TANJUNG RAJA KAB.

LAMPUNG UTARA, PROV. LAMPUNG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon
PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan
oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Sri menanti 28 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

(KAROTA AYUNI)
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KAROTA AYUNI

Tempat, tanggal lahir : Sri menanti, 02 Februari 1987
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan Terakhir : STRATA 1
Alamat : SRIMENANTI, RT/RW 001/004. KEC. TANJUNG RAJA KAB.
LAMPUNG UTARA, PROV. LAMPUNG

Nomor Telp./Handphone : 0856 5867 9781

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari tidak
benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sri menanti 28 Desember 2022

(KAROTA AYUNI)
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KAROTA AYUNI

Tempat, tanggal lahir : Sri menanti, 02 Februari 1987
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan Terakhir : STRATA 1
Alamat : SRIMENANTI, RT/RW 001/004. KEC. TANJUNG RAJA KAB.
LAMPUNG UTARA, PROV. LAMPUNG

Nomor Telp./Handphone : 0856 5867 9781

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Sri menanti 28 Desember 2022

(KAROTA AYUNI)
 SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : KAROTA AYUNI

NIK : 1803044202870002
Tempat, tanggal lahir : SRI MENANTI, 02 FEBRUARI 1987
Agama : ISLAM
Alamat : SRIMENANTI, RT/RW 001/004. KEC. TANJUNG RAJA KAB.
LAMPUNG UTARA, PROV. LAMPUNG

Nomor Telp./Handphone : 0856 5867 9781

Telah mendapatkan izin dari (Orang tua ):
Nama : SITI MASRIAH
NIK : 1803046004540001
Tempat, tanggal lahir : NGAWI, 20 APRIL 1954
Agama : ISLAM
Alamat : SRI MENANTI, RT/RW 001/004, DESA SRI MENANTI, KEC.
TAMJUNG RAJA , KAB. LAMPUNG UTARA, PROV.
LAMPUNG

Nomor Telp./Handphone : 0813 6643 8463

Hubungan dengan pelamar : IBU KANDUNG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan formasi yang
dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Srimenanti, 28 Desember 2022

( KAROTA AYUNI ) ( SITI MASRIAH )