Agama : Islam
Alamat : Jl. Sepakat Gg. Nyiur Dalam Rt/Rw 040/005 Kelurahan Sampit Kecamatan
Delta Pawan Kabupaten Ketapang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.