SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ngalemisa Sitepu

Tempat dan Tanggal Lahir Tigalingga, 06 Oktober 1990
Umur 33 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan D-lll Keperawatan
Status Perkawinan Kawin
Agama Kristen
Alamat Primavera Residence Blok L2 No.47, Kelapa Nunggal,
Kabupaten Bogor, Provinsi Jawa Barat

Dengan inimenyatakan bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 {dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
lndonesia, anggota Kepolisian Negara Republik lndonesia, atau diberhentikan dengan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK prajurit Tentara Nasional lndonesia
atau anggota Kepolisian Negara Republik lndonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Kabupaten Bogor.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh lnstansi
Pemerintah, apabila di kemudian hariterbukti penyataan saya initidak benar.

Kelapa Nunggal,02 Oktober 2023 ,,-r'

Yang membuat pernyataan,

(Ngalemisa Sitepu)