NIK : 1671095108880006 Tempat / Tanggal Lahir : Palembang / 11 Agustus 1988 Agama : Islam Alamat KTP : Perum Palem Hijau Residence Blok I No 19 Kel. Serasan Jaya Kec. Sekayu Kab. Musi Banyuaasin
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2(dua) tahun atau lebih; 3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swsata; 4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, calon PPPK, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau angota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan; 7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar; 8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan satuan kerja/unit kerja di lingkungan Pemerintah Kota Palembang; 9. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun yang dinyatakan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia; 10. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang di cabut status badan hukumnya; 11. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika,psikotropika, prekursor,dan zat adiktif lainnya; 12. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggagaran seleksi dalam 3(tiga) periode seleksi Calon ASN sebelumnya; dan 13. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi Calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.